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Que rumo para a Saúde?* Por Rodrigo Adão da Fonseca Introdução: Portugal – na linha, aliás, do
que tem sido a tendência na generalidade dos países desenvolvidos –
confronta-se hoje com um significativo aumento das despesas com saúde:
segundo a Organização para a Cooperação e Desenvolvimento Económico (OCDE),
entre 1990 e 2004, os nossos gastos em saúde cresceram mais do que o Produto
Interno Bruto (PIB), absorvendo já, em 2004, 10 por cento da riqueza
anualmente produzida. E se os gastos em Saúde, per
capita, não ultrapassaram a média dos países da OCDE, a despesa com medicamentos,
per capita, é francamente superior. Vários factores explicam este
fenómeno: a introdução de novas tecnologias, a melhoria significativa do
nível da prestação dos cuidados de saúde, o aumento das expectativas dos
cidadãos em relação à prestação. O envelhecimento da população tem
contribuído também para pressionar as Finanças Públicas. E o cenário tende a
agravar-se: nos Estados Unidos, o consumo de cuidados de saúde dos reformados
é 3 a 4 vezes superior ao consumo de um adulto na idade activa. Ora,
estima-se que em 2030 a percentagem de pessoas acima de 65 anos represente
20% da população – quando, em 2000, ascendia a 12% (The
Economist, 2004). Na Europa, esta realidade é
ainda mais crítica: hoje, o rácio de pessoas activas em comparação com as de
idade superior a 65 anos é de 4 para 1; em 2050 estima-se que seja de 2 para
1 (The Spectator, 2006).
Em Portugal, a evolução não deverá ser muito distinta daquela que se
apresenta para a Europa, conhecida que é a nossa actual pirâmide demográfica. A crise orçamental que
atravessamos veio colocar o controlo da despesa na primeira linha das
prioridades governativas, obrigando os diversos executivos, sob risco de
falência efectiva, a tomarem medidas urgentes. Ao contrário daquilo que por
vezes surge mediatizado, as mudanças impõem-se para lá da ideologia e das
concepções que tenhamos sobre equidade e justiça, já que o actual modelo não
é, ipso facto, financeiramente sustentável num
futuro muito próximo. Se esta constatação da dura realidade dos factos nos
impõe mudanças urgentes, este é portanto o momento adequado para se reflectir
sobre o rumo a seguir. O modelo do SNS Os primeiros passos para a
construção do actual modelo foram dados por Gonçalves Ferreira, em 1971,
quando lançou a rede de Centros de Saúde. Contudo, só começou a ganhar forma
com a aprovação, em 1979, do quadro normativo nascido da Constituição da
República Portuguesa de 1976. Apesar de, ainda nesse mesmo ano, e com o
“Despacho Arnaut”, a rede dos Centros de Saúde se
ter alargado aos postos da Previdência Social (que passaram a ser igualmente
acessíveis a todos os cidadãos, independentemente da sua capacidade
contributiva), só em 1979 se dá o “passo de gigante”, com a criação do
Serviço Nacional de Saúde (SNS), conferindo-se um maior corpo à aspiração
constitucional do “direito à saúde, garantido pelo governo, universal, geral
e gratuito, independentemente das suas capacidades económicas”. Rapidamente,
o SNS tornou-se numa das bandeiras do regime, uma espécie de desígnio
colectivo e nacional, cujas bases são subscritas até hoje por todos os
partidos com assento parlamentar. Este consenso abriu espaço a
que, ao longo dos anos, e entre outros aspectos, a Saúde fosse absorvendo – e
de uma forma exponencialmente crescente – cada vez mais recursos, com algumas
vantagens visíveis. Hoje, em Portugal – e este é um dado de facto –, existe
uma vasta e variada oferta de cuidados de saúde, capaz de responder a um
leque significativo de necessidades das populações. Facilitou-se também aos
cidadãos um amplo acesso ao medicamento e foram ainda desenvolvidas várias
acções no plano da prevenção, com resultados positivos verificáveis no bom
posicionamento relativo de Portugal nos índices internacionais de Saúde
Pública. A população, mais do que as
suas deficiências, valorizou ao longo dos anos os benefícios que o actual
sistema trouxe para o país. Por isso, é difícil equacionar soluções fora do
quadro constitucional vigente, já que não merecerão qualquer acolhimento ao
nível das políticas públicas, por não serem capazes de quebrar, no actual
momento, o consenso geral. Daí que, no presente artigo, não se questionem –
embora esse fosse um exercício pertinente e interessante – os pressupostos
essenciais do actual sistema. Opta-se, antes, por diagnosticar algumas das
principais insuficiências de que padece o nosso sistema de Saúde,
recomendando algumas alterações que importa promover e que permitirão – caso
sejam acolhidas e adequadamente aplicadas – melhorar significativamente, e
num prazo temporal relativamente curto, a eficiência e a qualidade dos
cuidados de saúde prestados e das políticas preventivas desenvolvidas. A análise tão pouco irá
recorrer às grelhas analíticas que contrapõem as virtudes do sector privado
com a inércia do sistema público. Em geral, é de evitar as dicotomias e os
“retratos a preto e branco”. Este tipo de abordagem, embora confortável,
conduz muitas vezes a uma perda da objectividade, rodeada que está de uma
enorme carga “afectivo-ideológica”. Aqui, mais do
que acentuar os dogmas (os quais ainda assim estão fortemente presentes nas
opções tomadas), parte-se para soluções que atendam ao contexto actual do
nosso país, em matéria de recursos e capacidade instalada (stock e
competências), à sua complexidade e diversidade. Esta é, assim, uma análise de
base processual, que acompanha a tendência europeia actualmente dominante, de
efectiva liberalização do sector, abstraindo-se da natureza do prestador dos
cuidados de saúde. Diagnóstico de um sistema Nunca é despropositado referir
que um sistema baseado no preço formado livremente no mercado apresenta um
conjunto de virtualidades que, como ponto de partida, se aproveita para
recapitular: o preço representa uma medida de valor (o “ponto de encontro” entre
a quantidade oferecida e procurada), actua como mecanismo de distribuição dos
recursos, funcionando assim como medida de eficiência. Mas não só: um sistema
de preços traduz-se, ainda, num fortíssimo esquema de informação relativa e
de incentivos (Berky, 1983). Ora, o nosso sistema público
“prescindiu” de um preço com estas características (logo, das suas
vantagens): a despesa é financiada maioritariamente pelo Orçamento do Estado.
Existe ainda um diferimento temporal entre o momento do pagamento pelos cidadãos
– através dos impostos – e a circunstância do seu “consumo” (o que dificulta
a sua efectiva valoração). Acresce que a forma como está organizado o nosso
sistema fiscal – de base progressiva – conduz a que uma boa parte da
população contribua apenas marginalmente para o financiamento do sistema. Pese embora nos anos 90 se
tenham introduzido as taxas moderadoras, ainda assim foi desenvolvendo-se
junto dos utentes uma falsa sensação de gratuitidade, aspecto reforçado pela
própria redacção constitucional, que persiste em consagrar um “direito à (…)
saúde (…) tendencialmente gratuito”. O poder político optou, nas
últimas décadas, por governar a Saúde adoptando soluções diametralmente
opostas às que resultariam de um normal funcionamento do mercado. O Orçamento
do Estado não só financiou (quase) a globalidade dos encargos incorridos
pelos agentes, como foi avalizando políticas de Saúde organizadas em função
da despesa incorrida. Este caminho foi conjunturalmente “favorável” para os
sucessivos governos, já que mesmo que os diversos agentes e prestadores
fossem ineficientes, e os custos apresentados elevados, as distintas unidades
e serviços de saúde eram sempre “viáveis”. Sendo os orçamentos de base
retrospectiva, o “milagre” esteve sempre à espreita: as receitas cobriam
recorrentemente as despesas. A par deste aparente “equilíbrio” financeiro, o
modelo era altamente favorável no plano político e institucional, pois o
nível de conflitualidade mantida (à excepção do
consulado de Leonor Beleza), quer com os prestadores e profissionais de saúde
(médicos; enfermeiros; auxiliares), quer com os fornecedores (por exemplo,
empresas farmacêuticas), surgiu sempre nos seus níveis mínimos (na linha de Berky, 1985), limitando-se a questões conjunturais e de
política corrente. A Saúde foi sendo gerida do
lado da “Oferta”, sem que esta tenha sentido necessidade de se confrontar com
as exigências da “Procura” – a qual, devidamente anestesiada, foi suportando,
por via fiscal, a despesa crescente. Os incentivos que este modelo gerou
foram ruinosos do ponto de vista da eficiência económica, desde logo porque
subalternizaram, entre outras, duas das regras mais básicas da Economia: que
os recursos são escassos e que qualquer despesa implica uma escolha. O poder político foi
paulatinamente ficando refém de fornecedores e, sobretudo, dos profissionais
de saúde, a um ponto tal que a oferta está hoje condicionada por uma
combinação de serviços que assenta, com frequência, na maximização do
interesse dos prestadores, deixando para um plano lateral o interesse dos
utentes. A qualidade tem ficado, igualmente, algo comprometida, pois nem
sempre os serviços oferecidos têm efectiva correspondência com as
necessidades dos utentes. Tudo isto num contexto de elevada alocação de recursos ao sector da Saúde: 10% do Produto
Interno Bruto. Primeiros passos rumo à mudança A necessidade de mudar de
paradigma parece evidente. O Ministério da Saúde tem vindo já a promover
alterações profundas, quer na comparticipação de medicamentos, quer no modelo
de financiamento e gestão dos hospitais. Assim, e no corrente exercício,
haverá unidades de saúde que estarão a ser financiadas segundo métodos
prospectivos, mais aptos a induzir eficiência. As respectivas administrações
estarão a ser responsabilizadas pelo cumprimento das metas estabelecidas nos
respectivos contratos-programa. Constata-se ainda existir um esforço efectivo
por parte do poder político no sentido, quer da requalificação da gestão,
quer da sua clara separação da componente técnica, processo “doloroso” – já
que implica transferências de poder dentro das instituições – mas sem o qual
será difícil romper com os incentivos “desalinhados” que o modelo anterior
patrocinava. Todos os passos mencionados são
válidos e necessários, e representam, só por si uma mudança de rumo. Ainda
assim, não são suficientes. Para que se possa avançar para um sistema dotado
de maior eficiência, que salvaguarde a qualidade dos cuidados prestados, é
importante que os seus processos sejam capazes, desde logo, de ultrapassar –
ou de, pelo menos, minimizar – as lacunas que derivam do facto de não se
utilizar um sistema de preços livremente formados no mercado. Para isso, há
dois aspectos que não podem ser negligenciados: a produção de informação e um
correcto alinhamento de incentivos. E, nestes dois planos,
há ainda um longo caminho a percorrer. Na verdade, para que o recurso
a métodos prospectivos – em que a produção e os preços são negociados
previamente entre o poder político (financiador) e os agentes (unidades de saúde)
– cumpra o seu objectivo, é necessário que exista um sistema de preços que
disponha de informação completa e correcta, que não remunere a ineficiência,
e que incorpore um conjunto amplo de variáveis (gravidade, morbilidade,
estrutura etária), para que não induza à selecção adversa. Ora, a adequada
implementação de um sistema de preços com estas características possibilitará
um apropriado alinhamento entre aquilo que é o interesse das unidades de
saúde e o dos utentes, em matéria de qualidade e eficiência. Permitirá, além
do mais, aferir quem são as unidades de saúde, por serviço prestado, que
ministram melhores cuidados (os quais poderão ser medidos em função da
eficiência e qualidade), assim como a monitorização contínua dos diversos
processos, por comparação, a partir da análise das unidades que apresentem os
melhores resultados (benchmarking). O poder político ficará ainda
com uma capacidade acrescida para, de uma forma fundamentada, poder encerrar
as unidades ou serviços que, de uma forma persistente, sejam incapazes de
sair de um ciclo vicioso de ineficiência e ausência de qualidade. Para que se possa modificar o
comportamento económico das unidades de saúde não basta, contudo, alterar o
modelo de financiamento: não é suficiente alinhar o interesse do financiador
com o das unidades de saúde. É necessário ainda que os distintos
profissionais de saúde (médicos, enfermeiros, auxiliares) estejam em sintonia
com os interesses da gestão. O actual clima de alguma conflitualidade
terá, a prazo, e para que se possa ser bem sucedidos, que dar lugar a uma
intensa cooperação entre os diversos intervenientes na cadeia de valor. Ora,
tal dificilmente se conseguirá se não houver um realinhamento
dos incentivos gerados. Esta é a parte do percurso mais
difícil de trilhar, desde logo, porque é neste universo que surgem as maiores
resistências à mudança, movidas quer por profissionais quer por organizações
(como as sindicais) com um poder significativo na comunidade, e que têm a sua
particular posição fortemente protegida por uma teia complexa de dispositivos
legais e administrativos anacrónicos. A constituição do
quadro de supranumerários, a possibilidade de laborar em horário
descontinuado e de estabelecer remunerações em função dos objectivos, entre
outras medidas, impõem-se como fundamentais. As novas tendências O Estado deve evoluir para um
modelo onde se posicione como co-financiador e regulador, dotando de
autonomia as diversas unidades públicas que actuam no sector da Saúde. Seria
interessante colocá-las sob a pressão da concorrência, mediante a consagração
da liberdade de escolha do prestador por parte do utente: balancear a oferta
com o crivo da procura elevaria o sistema para um patamar de maior eficiência
e transparência. Permitiria ainda o surgimento de novos agentes, não
públicos, a oferecer os seus serviços num quadro de igualdade de
circunstâncias. Importa, no fundo, evoluir para um contexto onde se valorize
a natureza e as condições da prestação, e não propriamente a natureza
jurídica do prestador, aproveitando ainda o papel tutelar do utente, que terá
de ser mais responsável e exigente, no momento da selecção e escolha. Devem ainda valorizar-se os
cidadãos que, ao longo da vida, optaram por manter hábitos saudáveis que se
traduzam numa menor oneração das Finanças Públicas.
A melhor forma de controlar a despesa passa precisamente pela prevenção, pelo
que seria interessante o Estado recompensar, mediante por exemplo o
desagravamento fiscal (e não gastando mais recursos), aqueles que preservam a
saúde e, com a sua conduta, evitam a doença. Acima de tudo, importa perceber
que os próximos tempos vão ser de enorme dificuldade, mas que o nosso
bem-estar a longo prazo depende drasticamente da capacidade que tivermos de
saber introduzir, de uma forma efectiva, as mudanças certas, rumo a uma
sociedade mais rigorosa, responsável e livre. As novas gerações, sobretudo estas, devem adoptar, face ao
poder político, uma atitude de exigência, pois, de contrário, estaremos hoje
a hipotecar o futuro.
Rodrigo
Adão da Fonseca * Originalmente publicado na Revista
Atlântico (n.º 16, Ano 2, Julho de 2006) |